病院の仕事について、ゼロから理解しよう

実習に行く前の薬学生の方や、違う業界から転職を検討されている薬剤師の方に向けて、病院薬剤師の仕事の概要について、この記事の前半でまとめてみます。

また、これからの薬剤師は、患者さんへの対人業務がとても大切になります。
基本となる調剤、監査に関しては、最短の時間で業務をおさえていくことが求められていきます。

このため、この記事の後半では、さまざまな種類の調剤と監査方法について、まとめてみます。

調剤

一般的な計数調剤(錠剤、カプセル等)、散剤、水剤、軟膏、外用薬、一方化とひとおおりの調剤を経験できます。

服薬指導

入院している患者さんのベッドサイドまで行き、服薬指導できます。他の医療職との連携をしての服薬指導になるため、患者さんの病態情報や検査数値と薬剤を相互に確認しながら行います。

DI

病院内で、新薬、薬の副作用情報やヒヤリハット事例を病院スタッフへ周知します。
医師からの薬剤の投与設計の助言や依頼について関わっています。

TDM

薬物動態学、薬力学といった観点で、薬の有効域と副作用域が近接している薬剤や抗がん剤等のようなリスク管理が大切となる薬剤の投与設計を考えます。

専門制度

病院薬剤師として勤務することで、がん専門薬剤師、感染制御専門薬剤師、精神科専門薬剤師、妊婦・授乳婦専門薬剤師、HIV感染症専門薬剤師等の専門薬剤師のためのスキルと知識が実務をとおして学ぶことができます。

専門薬剤師の認定を受けるためには、実務を経験した症例数や学会発表があり、認定基準はかなり高くなっております。
ただし、それに見合う専門職としての報酬フィーが診療報酬の中で、まだまだ十分に確立されていません。

ただし、今後、医療事故の予防の有意義性が認められ、さらに報酬加算がつく可能性もあります。
医師からの信頼を得て、その領域で一緒に患者さんのために、専門職としての仕事ができるという点がメリットです。

病院の調剤について

病院薬剤師の業務は、薬局内での調剤業務と患者さんへのベッドサイドでの薬剤管理指導の病棟業務に大きく分かれます。
ここでは、調剤業務についてまとめてみます。

処方せんの受付

医師によって作成された処方せんを受け付けます。処方オーダーリングシステムが導入されている病院では、自動的に処方情報が薬剤部に転送され、出力されます。

処方の監査

薬剤師によって、処方せんを監査します。処方せん監査では、以下をチェックします。


薬名、分量、用法、用量などの処方せんの形式的な記載

個々の薬剤および処方された薬剤の相互作用

患者さんの薬歴をもとに、年齢、疾患、併用薬、配合変化、臨床検査値を考慮し、統括的に処方内容のチェックをします。

調剤

処方せんに基づき、正確な調剤を行います。病院ごとに、調剤内規が定められています。

これは、調剤に関する取り決めであり、調剤の具体的な方法、賦形剤の賦形量、防腐剤の添加、配合剤等といった調剤するにあたって、薬剤師が共通して行えるようにしたものです。

具体的に以下に調剤の種類と注意点、処方せん監査のポイントをあげてみます。

計数調剤(内用剤、外用剤、注射剤)

医薬品名、剤形、企画の十分な確認

散剤調剤

年齢、体重と投与量の確認  小児への適用の有無 製剤量と成分量の区別

薬用量、賦形剤の十分な確認 コンタミネーション(他散剤による汚染)の防止  均一な混和

水剤調剤

年齢、体重と投与量の確認 小児への適用の有無 配合変化の可能性の有無

混合調剤(外用剤の軟膏混合)

基剤の相性の確認 均一な混合

一包化調剤

一方化調剤が望ましくない医薬品はないか 全てのシートに分包されているか

錠剤の粉砕調剤、カプセルの開封調剤

粉砕調剤、カプセルのの開封が望ましくない医薬品はないか

ひとつずつまとめていきます。

計数調剤(内用剤、外用剤、注射剤)

計数調剤は調剤時間が短いですが、思い込みやミスが最も生じやすくなります
調剤する医薬品名、剤形、規格の十分な確認をします。薬袋は、用法ごとに作成します。


調剤過誤の有効な対策として

抗がん剤、糖尿病薬等のリスクの高い薬(ハイリスク薬)の陳列を他の薬と分ける


複数規格のある薬については、注意喚起の表示を陳列棚に表示


患者さんに交付する前に、ミスに気付いたヒヤリ・ハット事例を医薬品の保管棚の配置に反映させる


類似名称に注意する

 ※アマリール錠(経口血糖降下薬)とアルマール錠(αβ遮断剤)

接尾語まで注意する

 ※アダラートカプセル、アダラートL錠、アダラートCR錠

散剤調剤

処方監査

秤量する量を計算し、秤取量をメモに記載する

全量を秤取する

散剤が複数処方されている場合は、乳鉢を使って混和する

自動分包機で、分包する

小児に用いられることが多いため、薬用量のチェック、賦形剤の添加に注意します。
散剤調剤は、向精神薬、抗がん剤等のハイリスク薬で濃度を間違えた場合、死亡事故を含む医療事故が多く発生しており、厳重な注意が必要です。
また、ハイリスク薬の散剤を分包する際は、コンタミネーションが生じないように、分包機をよく洗います。

賦形剤の使用

1包の分包重量が少量の場合は、分包誤差やロスの軽減し、患者さんの服用上の利便性のため、薬理作用をもたない散剤(賦形剤)を加えます。

賦形は、処方せんに指示がなくても、薬学上の当然の措置として薬剤師の判断で行います。

賦形の量は、薬局の調剤内規に基づき、1日量が0.3g~1.0gにするのが一般的です。

賦形剤は、乳糖かデンプン、あるいは混合物が通常ですが、アミノフィリン、イソニアジドは配合変化をさけるためデンプンを使用します。

小児科の処方せんを応需する場合の監査ポイント

小児の年齢・体重別薬用量を確認します。
詳細な情報を調べたい場合、「新 小児薬用量 診断と出版社」等の書籍で確認します。

製剤量と成分量の区別


一般的に、処方せんの表示ですが

1日量が「g」表示   ⇒ 製剤量

1日量が「mg」表示 ⇒ 成分量

処方せんの表示は、法律で定められた書き方はありません。医療機関によって処方せんの記載を表示が異なるため、注意が必要です。

倍散と濃度変換

「倍散」という言葉が、従来使用されてきましたが、医療事故防止の観点から使用されなくなりました。濃度変換をする際に、調剤事故が過去に多発してきたという事実があり、「%」、「㎎/g」に変えられています。

  
 (例)100倍散=1%散=10㎎/g

水剤調剤


処方監査

秤量する量を計算し、秤取量をメモに記載する

配合変化の可能性はないかの確認

全量を秤取する

小児科の処方せんを応需する場合の監査ポイント

小児の年齢・体重別薬用量を確認します。
詳細な情報を調べたい場合、「新 小児薬用量 診断と出版社」等の書籍で確認します。
また、配合変化に注意が必要な薬剤や患者さんのアレルギー歴が必要な薬剤について確認を行います。

具体例を以下に示してみます。

配合変化に注意が必要な薬剤
アスベリンシロップ  ぺリアクチンシロップ  トランサミンシロップ

患者さんのアレルギー歴が必要な薬剤
ノイチームシロップ(卵アレルギー レフトーゼシロップ(卵アレルギー)

賦形剤の使用

内容液剤で、1回の使用量が少ない場合や1回量が整数にならない場合、賦形を一般的に行います。
常水、精製水、単シロップ剤で賦形をします。
賦形は、処方せんに指示がなくても、薬剤師の判断で行って構いません。賦形の方法は、薬局の調剤内規で定められており、「ml投与」と「目盛投与」があります。

混合調剤(外用剤の軟膏混合)


処方監査

軟膏剤を正確に秤量する

軟膏剤の混合

軟膏壺への充填

軟膏剤が処方される場合で、患者さんの状態に合わせて軟膏を希釈あるいは混合する場合があり、異なる軟膏剤での計量混合調剤を行います。

軟膏剤の調剤は、ガラス製の乳鉢、乳棒や軟膏板を用いる方法とコンデショニングミキサーなどを用いる方法が一般的です。いずれも、コンタミネーションの防止には気をつけます。
軟膏板での混合は、技術的な差が生じやすいものです。

軟膏を軟膏板に広げたまま混合すると水分が蒸発しやすいため、軟膏を広げては集め、さらに広げて集めを繰り返して手早く行います。

軟膏剤の基剤の性質で混合不可の例


油脂性基剤+水溶性基剤           (例)亜鉛華軟膏 + ユーパスタ

油脂性基剤+乳様性基剤(O/W型)     (例)白色ワセリン+ ゲーベンクリーム


水溶性基剤+乳剤性基剤(W/O型)     (例)ソルコセリル軟膏 + ユーパスタ


乳様性基剤(O/W型)+乳剤性基剤(W/O型)(例)ウレパール+ヒルドイドソフト

一包化調剤


処方監査

薬剤(錠剤、カプセル等)の準備

服用後ごとに分包機を使用して分包

調剤監査

朝、昼、夜、就寝前といった服用ごとに、服用する薬を全てまとめて、一方化したものです。
錠剤、カプセル剤などの複数の薬剤をシートなどの包装から取り出して、分包します。

患者さんは、服用時点でまとめられているため、服用しやすい利点があります。
錠剤などを取り出したあとの空シートは、調剤監査時に必要となることがあるため、必ず保存します

一包化調剤の監査では、正しい薬と量がきちんとすべて分包されているかを一つ一つ確認するため、時間と集中力を要します。監査では錠剤やカプセルは、大きさや刻印をもとに、確認していきます。

一方化が望ましくない医薬品

一方化に適さない医薬品があります。物性や規制する法律の観点で好ましくありません。

物性


湿気に極度に不安定な医薬品  (例)デパケン錠

光に極度に不安定な医薬品   (例)カバサール錠


硬度が十分でない医薬品    (例)エパデールカプセル

法律

麻薬、覚せい剤  毒薬

錠剤の粉砕調剤、カプセルの開封調剤


処方監査

粉砕、開封調剤の薬剤の準備

乳鉢、乳棒を用いた粉砕調剤の手順

粉砕、開封指示の薬剤が、粉砕・開封調剤が可能であるかを確認します。
錠剤などを取り出したあとの空シートは、調剤薬監査時に必要となることがあるため、必ず保存します。

粉砕、開封が適切では望ましくない医薬品

腸溶性製剤  徐放性製剤 フィルムコーティング製剤 軟カプセル剤 舌下錠

胃酸の影響で薬効を失う医薬品や主薬の放出をコントロールして、効力の持続化を図っている製剤は粉砕、開封は避けます。また、医薬品の物性をマスクしたフィルムコーティングは、特性が失われてしまうため、粉砕には向きません。メチコバール錠等が該当します。

軟カプセルは、主成分が油状になっているため、脱カプセルはさけます。

製薬企業では、最終包装の状態での医薬品の品質保証をしています。
無包装や粉砕、開封状態での安定性や安全性についてはほとんど要求されていないため、情報がほとんどありません。

添付文書やインタビューフォーム、製薬企業に問合せをしたり、「錠剤・カプセル剤粉砕ハンドブック じほう」等の書籍を活用し、医薬品の粉砕・開封情報の判断をして、医師に連絡し指示を受けることが大切です。

監査

医療過誤や医療事故を防ぐ為に、調剤監査はきわめて重要です。多くは、調剤した薬剤師とは、別の薬剤師が監査を行います。薬剤師が1名しかいない場合でも、監査を行います。

思い込みや勘違いをなくすためにも、調剤してから時間をおいて別の視点で監査することが大切です。
また、薬剤情報提供文書や薬袋の監査も同時に行います。
個別の調剤監査のポイントを見ていきます。

計数調剤(内用剤、外用剤、注射剤)


医薬品名、剤形、規格の確認 用量の確認 シートの破損の有無 使用期限は大丈夫か

上記をよく確認します。

散剤監査


散剤の外観(色、におい、粒系)の確認 均一に分包されているかの確認(目視監査、重量監査)

調剤過程での異物混入の有無      全量は正しいかの確認 
 

上記をよく確認します。分包後は、すぐに薬剤を入れるホッパー部位を吸入で掃除しましょう。
ハイリスク薬の分包のときは、特にコンタミネーションの防止に気を付ける必要があり、炭酸水素ナトリウム(重層)等を分包機にかけて、内部をよく洗います。

水剤監査

水剤の外観(色、沈殿物の有無)の確認     目盛の選択

患者さんへの指示の確認、ラベル記載事項の確認 調剤過程での異物混入の有無

上記をよく確認します。

混合調剤(外用剤の軟膏混合)


軟膏剤の混合(きちんと混合されているか) 重量

上記をよく確認します。

一包化調剤

全ての分包の外観(色、数)  空包がないかの確認

一包化調剤の監査では、正しい薬と量がきちんとすべて分包されているかを一つ一つ確認し、錠剤やカプセルは、大きさや刻印をもとに、確認していきます。

患者さんへの服薬指導

調剤された薬は病棟へ搬送され、看護師等の医療スタッフから、患者さんに配薬されています。
患者さんが自分で薬を管理できる場合、調剤薬が薬剤情報提供文書とともに交付され、薬袋に記載された用法で、患者さんが服用します。

この医薬品による治療の効果を上げるために、薬剤師による適切な助言と指導が大切です。
薬剤管理指導業務は、病院薬剤師の調剤、医薬品管理、情報管理、服薬指導といった多岐にわたる業務を評価されたのもので、診療報酬に評価されています。

持参薬の管理

入院患者さんの多くは、持病のため他の医療機関から交付された薬を服用しています。病院に入院する際もこの薬を持参薬として持ち込み、継続的に使用することが多いです。

入院時に、患者さんの持参薬を調査し、診療情報提供書、おくすり手帳を確認することは、医薬品の適正使用と医療安全のうえで、薬剤師の必須業務です

 

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ABOUTこの記事をかいた人

薬剤師。既婚。病院、薬局、ドラッグストア、公務員として全ての職場を経験しています。病院薬剤師では調剤と病棟業務を、薬局では調剤と在宅業務を、ドラッグストアでは調剤とOTC医薬品の販売を、公務員では医療機関と薬事施設の開設許認可を担当してきました。 趣味はネコ、ガーデニングとブログです。